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OHSAS18001:2007標準“事件調查”條文的理解

來源:北航體系認證網 作者:北航體系認證網 發布時間:2012-12-25 查看次數:3373
OHSAS18001:2007標準3.2.16“事件調查”條文的理解
    1.事件調查程序中應對實施事件調查人員的能力、資質、職責、權限予以規定;
    2.在事件調查或制定程序文件以規范事件調查時應考慮以下內容:
     1)定義的事件應包括嚴重或輕微的事故、(發生的)緊急情況、“僥幸錯過”等事件、已發生的疾病以及與暴露環境相關的需要時日才導致的疾病;
     2)與事件調查和報告相關的法規要求。如《生產安全事故報告和調查處理條例》、《職業病危害事故調查處理辦法》、《生產安全事故信息報告和處置辦法》等;
     3)規定與分配相關人員事件報告與隨后調查的職責與權限;
     4)確保調查公正性和客觀性的方法;
     5)事件結果與原因之間的必要因果關系,尋找事件發生的真正根源而非表面上的原因;
     6)知道事件真相人員與事件調查之間的利益關系;
     7)規定事件調查各實施過程中的要求,如:
      ----及時查清事實與收集證據;
      ----相關人員溝通任何識別出的糾正措施和預防措施實施的必要性;
      ----向危險源識別、風險分析、應急響應、職業健康安全績效測量與監測以及管理評審提供反饋信息和輸入。
    3.事故調查一般都在事件緊急處置后進行,在緊急響應(處置)過程中盡量保留各類證據對事件調查及隨后的糾正措施和改進措施十分必要和重要。
    4.“綜合論事故模型”認為,任何事故的發生都有其原因,包括直接原因、間接原因和基礎原因,這三種原因分別對應的又是社會因素、管理因素與危險源(因素),事故是這三種因素被偶然事件觸發所造成的結果,即事故=生產中的危險因素)+觸發困素;
    事故的直接原因:是指不安全狀態(包括操作條件與環境條件)和不安全和不安全行為;再加上職業健康安全管理體系中危險源“三大要素”,好就是常說的安全隱患。
    間接原因:是指管理缺陷,如職責不清、程序不明、溝通不暢等。
    基礎原因:事故間接原因背后更深次的原因就是包括經濟發展水平、文化價值觀、教育理念、民族習慣、社會歷史與法律權威等多種因素作用的結果,又被稱為基礎原因。
    5.事故調查過程與事故發生過程相反,應通過事故狀況及后果,科學推斷事故經過,進而了解事故的直接原因、間接原因和基礎原因。如此也可為最后的糾正糾施和改進措施(方案)提供必需的有效信息。
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